医生对机械通气患者进行的呼吸支持和呼吸管理，是通过呼吸机参数的设置和调整来实施的。一般来说，初始通气时是依据患者身材、疾病和病情、通气需要等来预设呼吸机参数，以后则是依据通气疗效、动脉血气、心肺监测结果等来对参数进行调整。
 
不同医生对同一个病人的机械通气参数设置或许有不同，这可能取决于医生的个人经验，但也正是通过对参数的设置和调整来判断一个医生对呼吸机“玩转”水平的高低。笔者始终在努力耕耘，今总结及复习了一些在设置调整呼吸机参数时常见的误区，跟大家一起学习。
 
潮气量
 
使用定容型通气模式时，潮气量（Vt）可以直接设置，那成人的预设潮气量应该是多少呢，笔者参阅了几本专著，所得结果不尽相同，但大同小异（如下），一般我们设置潮气量要跟呼吸频率一起考虑，因为它们共同决定每分通气量。
 

 
由上可见，成人的预设潮气量并没有严格的统一标准，中间值可能是8-12ml/kg，预设值只要不是太离谱就没问难，然后再根据患者的临床反应、动脉血气情况来进行调整，比如通气不足，那么就可以相应加大潮气量或呼吸频率，但同时也要控制气道平台压。如果面对的是慢阻肺急性加重或急性呼吸窘迫综合征的病人，那么预设值可能就要讲究一些了。
 
另外，上述所讲的ml/kg，指的是理想体重，而不是实际体重。临床上把患者实际体重与潮气量联系起来的例子不胜枚举。同样身高180cm的一个大胖子（100kg）和瘦子（50kg），你觉得他们的潮气量会是胖子大很多吗？不是的。潮气量的大小跟身高的关系更大，而不是体重，所以理想体重的计算也是根据患者身高和性别来计算，计算有具体公式，但我们更多做的可能是粗略地这样估计：身高（cm）-105=理想体重（kg）。
 
呼吸频率
 
一般情况设置呼吸频率为12-20次/分，也有人认为是15-25次/分，但大同小异，这不是最关键点，因为我们肯定会根据患者临床表现和血气来调整，而且呼吸频率的设置不是孤立的，要根据潮气量及分钟通气量一起考虑。那是不是说所有患者一上来就是把呼吸频率设置在12-20次/分这个范围内呢？肯定不是。如果患者本身的呼吸频率很快（气促明显），超过40次/分，那么我们设置的初始呼吸频率就不要过低，否则容易人机对抗，此时可设置在30-35次/分，略低于自主呼吸频率，以后随着引气促的原因去除，自主呼吸减慢，再逐渐减低设置的呼吸频率。
 
吸气流速
 
回想一下，你科室的呼吸机，大多时候设置的吸气流速的波形是什么？峰流量又是多少？
 
先了解几个概念，流速的单位是L/min，有时与流量名词通用。流速的大小分为峰流速和平均流速，不要混淆。流速的波形有方波、递减波、递增波、正弦波。在方波中，峰流速与平均流速相等，而在递减波中，峰流速远大于平均流速。平均流速和送气时间的乘积为潮气量。
 
笔者刚接触呼吸机时对这个参数（吸气流速）的设置不大上心，认为一律用默认数值便可，这是很愚蠢、很菜鸟的做法。随着在不同医院、医学网站跟同行交流，发现还是有很多人对吸气流速的设定有认识误区。我们知道，只有定容型通气模式才需要和可以设置吸气流速，而定压型模式的吸气流速只能监测，不能预设，因为它由预设压力、呼吸阻力和患者用力程度三者共同决定。
 
设置流速的同时需要选择波形，波形可为递减波或方波，不宜使用正弦波、递增波等。为什么？理论上，在呼吸平缓的机械通气患者可以选择正弦波、递增波、方波等（正常人平静自然呼吸的波形近似正弦波），但实际上由于人工气道、触发灵敏度、呼吸机阀门的阻力等增加了呼吸阻力，延迟了送气时间，故此时正弦波和递增波并不合适。临床上常用的吸气流速，成人40-100L/min，平均是60L/min，也有人认为成人常用的流速应在40-60L/min，但这样说似乎并不很严谨。我们选择流速的时候要结合波形考虑，一般情况下，方波流速可为40-60L/min，递减波流速60-90L/min。递减波60L/min和90L/min分别大约相当于方波的40L/min和60L/min。
                          
 
我们有时过于保守，吸气流速可能偏小，这是不合理的。如果潮气量足够大，而吸气流量不足，特别是吸气初期流量不足，会导致呼吸肌做功增加和呼吸窘迫，比如给予患者500ml潮气量，设定吸气时间是1秒，那么吸气流速最起码是500ml/1秒=30L/min，但其实吸气流速的设置要能保证吸气时间≤1秒，事实上主动呼吸的患者的吸气时间罕有需要超过1秒的，大多数仅需要0.7-1秒，所以需设置更高的吸气流速。另外，对于慢阻肺急性加重的患者，我们会刻意适当地延长呼气时间，从而保证呼气完全、缓解气体闭陷和降低内源性PEEP，那如何延长呼气时间？可以通过减慢呼吸频率、缩短甚至消除吸气末暂停时间等措施，也可以通过增加吸气流速，比如从40L/min提升至60L/min甚至80L/min等。
 
把握以下原则：如果患者呼吸深快、气道阻力大或内源性PEEP高，应选择递减波和较高峰流量；如果呼吸平缓、气道阻力较低，可选用方波或递减波，且峰流量偏低。如果患者充分镇静-肌松，采用控制通气，那么对波形和流量无需过分强调。
 
总体而言，递减波容易满足吸气初期的需要，同步性较好，更适合大部分患者，所以我们科室的呼吸机基本上都是默认的是递减波。
 
吸入氧浓度
 
原则上，在SaO2>90%的情况下，应尽量降低吸入氧浓度（FiO2）。因为我们大家都知道氧疗的目标是改善低氧血症，使PaO2>60mmHg或SaO2>90%便可，再继续增加FiO2并不能增加疗效，某些情况下可能反而增加副作用。虽然目前对氧浓度的安全界限尚无统一意见，但一般认为吸入氧浓度不宜超过50%，也有人说在1个大气压条件下吸入氧浓度低于60%的氧疗是无害的，长时间吸入氧浓度高于60%可能氧中毒，如果吸入纯氧，不应超过24小时。我们在抢救危重患者，刚上机时往往给予短时间（比如30min）纯氧，这是没有问题的，如果因为过于担心纯氧的害处而禁止给予纯氧则犯了另一种极端主义错误。再说，麻醉科用的麻醉机似乎都是给予病人纯氧，而且一给就是几个小时，也没见谁因为这个而发生中毒。
 
而临床上，似乎医生无法容忍SaO2或SpO2低于96%，非得想法设法（增加吸入氧浓度或PEEP等）弄到100%才喜笑颜开。这样说吧，现在我们做个动脉血气，显示患者PaO2为120mmHg，你除了开心以外，你会去降低FiO2吗？可能不会，研究显示也只有1/4的人会选择降低FiO2处理。其实这是没有必要的。即使是对于ARDS患者，目前也是推荐维持ARDS患者SpO288%-95%和PaO2 55-80mmHg便可，过高的FiO2可能会出现氧中毒而加重肺组织和其他脏器的损伤。总之，极端主义要不得，低氧血症有害，但高浓度氧疗或高氧血症也是有害的。
 
插播一句，机械通气时FiO2都是可以直接设置的，但这里不得不说一句，FiO2（%）=21+4X给氧流量（L/min）只适合用于鼻导管或鼻塞氧疗时的吸氧浓度计算，不适合于面罩等情况，但在一些医学网站甚至是专业论著中也会出现不分具体情况乱用公式的情况。
 
呼气末正压
 
这是个难题。我们应用PEEP的主要目的是增加肺容积、提高平均气道压力、改善氧合，另外，PEEP还能抵销内源性PEEP，降低内源性PEEP引起的吸气触发功。但是PEEP也会导致胸腔内压升高，导致静脉回流减少、左心前负荷降低（这也未必是缺点）。
 
有人对PEEP抱以敬畏心理，能不用就不用，认为PEEP加重心脏负担，减少回心血量和心排血量，应尽量避免使用；初始使用呼吸机时，一般也不好立即使用，但过了一段时间后，可以从低水平（比如<5cmH2O）设置开始，依照需要逐渐升高。曾经在医学论坛与同行讨论，有同行认为即使对于ARDS患者，也从不建议使用高于10cmH2O的PEEP，他有他道理，因为研究表明高PEEP虽然可能改善低氧血症但未能改善ARDS的住院病死率，但亚组分析发现高PEEP能改善中重度ARDS患者住院病死率。事实上，2015年ARDS机械通气指南（试行）建议可对中重度ARDS患者早期使用较高的PEEP的（>12cmH2O）。
 
但目前多认为PEEP好处多（如上述），只要没有禁忌症，可以常规使用3-5cmH2O的PEEP，再依据病情调整。比如慢阻肺导致呼吸衰竭患者，如果FiO2<0.5，能达到SaO2>90%的氧合目标则可不加或仅加用3-5cmH2O的PEEP，如果达不到上述氧合目标，可逐渐增加PEEP直至10-15cmH2O（一般情况下很少需要>15cmH2O），或者直至达到氧合目标。当然，我们在增加PEEP的时候要注意患者的血压和气道平台压的改变，如果增加PEEP，血压无变化，气道平台压的增加少于PEEP的增加，那么还可以大胆往前走，继续增加PEEP（前提是尚未达到氧合目标），如果增加的PEEP明显影响了血流动力学，出现了血压降低，或者气道平台压明显升高（大于PEEP的增加），则不宜再增加PEEP，这种方法我们称之为“摸着石头过河”，临床常用。
 
而如果是ARDS患者，机械通气时均需加用中等水平以上的PEEP，但选择最佳PEEP的方法比较困难。我们或许更常用的是ARDSnet研究中的方法（如下）。
 
 
参考文献
1、朱蕾.机械通气（第3版）
2、宋志芳.实用呼吸机治疗学     
3、邱海波.ICU主治医师手册(第2版）
4、俞森洋.机械通气临床实践
5、中华医学会呼吸病学分会.急性呼吸窘迫综合征机械通气指南（试行）,2015